Una muerte, 5 infecciones y más posibles tras contaminación en cirugías de hospitales como el CHUAC A Coruña

El despacho de abogados Alfonso Iglesias informa que ha logrado 220.000€ a favor de la viuda e hijas de un coruñés fallecido tras una operación de corazón en CHUAC, aunque no está claro que los vayan cobrar ya. 

La propia Xunta acaba de admitir culpa en vía administrativa, sin tener que llegar al juzgado, algo muy poco común.

El hombre falleció en 2019 tras una cirugía en hospital público de A Coruña en 2018. Pese a sufrir episodios repetidos de fiebre y astenia, el SERGAS tardó meses en identificar la causa. La válvula aórtica que le habían implantado se había infectado con una bacteria. El motivo, según indica el SERGAS, el incorrecto funcionamiento de una máquina durante la cirugía. 

El fabricante del equipo había emitido una alerta de riesgo de contaminación años antes.  El SERGAS dice que tomó medias. Sin embargo, a la vista de los resultados, el procedimiento aplicado en el CHUAC no logró evitar varios casos de infección en operados del corazón.  No solo se infectó el fallecido cuya familia acaba de ser indeminizaado. En ese hospital hubo otras tres infecciones semejantes.

La propia resolución del SERGAS apunta a que hubo más casos. Lo más preocupante es que no se dieron entre pacientes operados en el mismo período de tiempo, hay varios años de diferencia entre la fecha de las operaciones. Así, uno de los informes citados en la resolución indica que:

Los casos de infección por M. Chimaera, en pacientes intervenidos de cirugía cardíaca en el
CHUAC (Septiembre 2014, Junio 2016 y Octubre 2016), se detectaron en Febrero, Marzo y
Diciembre de 2018, y todos ellos tras el mismo tipo de intervención, recambio valvular aórtico
por prótesis biológica y sustitución de Aorta ascendente por prótesis vascular de Dacrón. Los
dos primeros pacientes fueron intervenidos en el quirófano n° 6 del antiguo bloque quirúrgico
del CHUAC y el último en el quirófano n° 5.

SCREENING VARIOS AÑOS DESPUÉS

Otro aspecto preocupante es que, tras detectarse el primer caso de contaminación en por esa bacteria, parece que el CHUAC no lanzó una investigación inmediatamente entre otros operados en circunstancias similares para averiguar si habría algún fallo en el protocolo de desinfección de los quirófanos.

Tras recibir el alta de la operación sin contratiempos, el hombre acabó varias veces en Urgencias hasta que finalmente alguien del SERGAS empezó a sospechar que la raíz del problema podría ser la contaminación de la válvula implantada, hipótesis que confirmaron unos análisis posteriores. 

Llegados a ese punto, ya con un diagnóstico real, el hoy fallecido se entervistó con uno de los cirujanos, que, según relata su abogado, le reconoció lo siguiente.

El día 05/07/2018, mi representado mantuvo una reunión con el Dr. C. en su despacho de la Planta 11ª del CHUAC. El Dr. C, comunicó que, efectivamente, coincidiendo con la fecha de la cirugía había tenido otro caso de infección por el mismo germen, que no había efectuado despistaje alguno para identificar otros posibles casos, que el pronóstico de su infección era incierto, que presentase la correspondiente reclamación frente al Sergas en reclamación de los daños y perjuicios ocasionados que, a su juicio, eran responsabilidad directa de la Administración sanitaria y ajenas al actuar estrictamente médico

UNA MÁQUINA MUY HABITUAL EN CIRUGÍA CARDIACA

El SERGAS no admite toda la culpa. La Resolución solo estima parcialmente la reclamación de responsabilidad patrimonial. ¿De quién es la culpa? El documento procede a "declarar expresamente la responsabilidad de la empresa Livanova, S.L.".

Livanova es una compañía médica que adquirió el fabricante Sorin, productor del aparato presuntamente defectuoso, el sistema de regulación de temperatura 3T (Heart-Lung Equipment 3T).  La máquina es la que bombea la sangre durante las cirugías mientras el paciente está a corazón abierto. 

Este aparato se usa a menudo en cirugías cardíacas. La propia investigación del SERGAS indica que "el 60-70% de estos procedimientos se usan los módulos de normo-hiportermia Livanova3T". 

Suíza parece ser el primer país que detectó el problema. Después hubo alertas por parte de las autoridades sanitarias de todo el mundo, por ejemplo en Estados Unidos y del fabricante. 

El CHUAC admite que recibió esas alertas. También dice tomó medidas al respecto, aunque de su asunción de responsabilidad se puede deducir que las medidas extra de desinfección no fueron del todo eficaces. 

El fabricante indicó que el riesgo de contaminación se evitaría manteniendo el aparato fuera del quirófano, algo que el SERGAS, en este caso, reconoce que podría haberse hecho, pero no se hizo.

¿PUEDE HABER OTRAS MUERTES SIMILARES?

¿Pudieron producirse otras infecciones y otras muertes en Galicia y en España a raíz del mal funcionamiento de esta máquina? Del informe del SERGAS se desprende claramente que sí podría haber otros casos, pero no en Galicia, porque finalmente sí se realizó un screening de pacientes similares. 

Desde los primeros casos detectados en Suiza, más de 100 casos han sido publicados hasta la actualidad dispersos en todo el mundo. Nuestro centro ha detectado 3 casos, conocemos la existencia de 2 casos más en otro centro de nuestra comunidad autónoma y al menos una decena han sido "publicados" en el resto de España

Eso sí, la Xunta dice que la contaminación no tendría su primer origen en los hospitales, sino en la propia fábrica:

“El análisis genómico de las diferentes muestras de M. Chimaera, tomadas en hospitales y pacientes a nivel internacional, presentan una estrecha relación con las muestras obtenidas en la fábrica alemana de LivaNova, lo que sugiere un origen común de la contaminación en éste centro de producción y es independiente de los hospitales”

Es decir, en Galicia hay por lo menos cinco casos, 3 de ellos en el CHUAC y otros dos más en otros hospitales. En España sería una decena pero la lógica indica que pudo haber más. A nadie se le escapa que pudo haber fallecimientos de personas operadas del corazón estos años en las que no se llegó a diagnosticar la contaminación bacteriana como la causa de sus problemas tras la operación, por lo que nunca se habría llegado a relacionar lo sucedido con la máquina. 

LA FAMILIA COBRARÁ, PERO NO AHORA

Está por ver qué recorrido tiene el caso en la vía judicial. En primer lugar, está por ver si la familia se muestra satisfecha con la resolución del SERGAS, que solo estima en parte su reclamación, o acude a los juzgados. No es habitual, en todo caso, que Sanidad admita culpa ya en la vía administrativa. 

Otra cosa que está por ver es cómo se resuelve el potencial conflicto entre Livanova y el SERGAS, con la familia como posible perjudicada de lo que sin duda sería un farragoso y largo pleito. 

La Resolución de la Xunta indica que la familia tiene derecho a cobrar 220.000 euros (120.000 para la viuda), pero también deja claro que la "responsabilidad" es de Livanova. 

Es decir, la Xunta está indicando que debe ser el frabicante quien pague. Uno de sus argumentos es que los avisos de Livanova fueron cambiando por el tiempo porque se demostraron ineficaces.:

 "A pesar de estas continuas modificaciones, las recomendaciones han demostrado ser insuficientes para eliminar la contaminación de M Chimaera", se queja el SERGAS. 

Así las cosas, no está de todo claro quién pagará finalmente, más teniendo en cuenta que Sorin Group era el fabricante original y desde hace unos años la compró otra empresa, la citada Livanova.

Galiciapress consultó esta mañana a la Gerencia de A Coruña Cee su punto de vista sobre el caso pero portavoces oficiales indicaron que no iban añadir nada sobre el asunto. Fuentes del bufete de la familia indican que, al pasar la responsabilidad del pago al fabricante, la Xunta no ha hecho ningún favor a una familia ya golpeada por una muerte que se debía haber evitado.